Sea porque nos hemos vuelto reclamones, porque cada día somos más implacables para exigir servicios sin fallas o porque dejamos de ver a los médicos como seres intocables, lo concreto es que la palabra “judicialización” entró de lleno a la relación médico-paciente en Chile. Si hace diez años se registraron solo 43 investigaciones y juicios […]

  • 23 marzo, 2007

Sea porque nos hemos vuelto reclamones, porque cada día somos más implacables para exigir servicios sin fallas o porque dejamos de ver a los médicos como seres intocables, lo concreto es que la palabra “judicialización” entró de lleno a la relación médico-paciente en Chile. Si hace diez años se registraron solo 43 investigaciones y juicios contra facultativos, el 2006 saltaron a 216. Es más, cálculos extraoficiales indican que hace rato se gastan anualmente en Chile más de US$ 40 millones en pag
Por M. Cristina Goyeneche.

Es un hecho. Para un médico de esta época diagnosticar un resfrío no es lo mismo que haberlo hecho diez, veinte o treinta años atrás. Y es distinto no porque el tratamiento para su cura se haya sofisticado o porque los fármacos sean dramáticamente más eficientes que los de antaño. La gran diferencia radica en que el paciente que está sentado en la camilla abrochándose la camisa mientras escucha el tratamiento a seguir es otro.

“El cliente siempre tiene la razón” es un slogan que el paciente (cliente) de hoy tiene grabado a fuego, lo que lo impulsa a exigir sus derechos como consumidor sin importar demasiado si está sentado en el box de pago de una multitienda o en el de una consulta médica. Y exigir derechos supone, de más está decirlo, recurrir a los tribunales de justicia si es necesario, algo que los médicos han comenzado a diagnosticar como síntoma hace bastante rato.

“Todo se exige al 100% y resulta que después de tener una enfermedad, un tratamiento o una cirugía no hay un 100% de éxito garantizado. Pero igual la gente exige un 100% y le cuesta entender que en la medicina dos más dos no siempre suman cuatro”, comenta el doctor Pablo Rodríguez, presidente de la Fundación de Asistencia Legal del Colegio Médico, Falmed.

Si no les parece la atención, si no les agrada el diagnóstico e, incluso, si no son curados por completo de manera rápida y eficiente, se quejan, hacen ruido, salen en la televisión… y lo que es peor, demandan. Si el resfrío se complica y deriva, por ejemplo, en una neumonitis no detectada a tiempo, la persona se siente con la fuerza y las herramientas necesarias para demandar a su doctor por presunta negligencia médica. Algo que muchos expertos ligados al tema han masticado intelectualmente, concluyendo que “lo que ocurre es que hoy gente percibe la medicina como un fin y no como un medio”, como explica Emilio Santelices, presidente de la Corporación Médicos por Chile.

Los médicos, que conocen a la perfección el riesgo que enfrentan cada vez que abren la puerta de su consulta a un desconocido, se protegen. ¿Cómo? Simple. Con seguros que los cubran ante una eventual demanda y, en paralelo, pidiendo una larga lista de exámenes que avalen su diagnóstico. Están pendientes de sanar al paciente, pero también de cubrirse las espaldas ante un eventual juicio. La consigna es establecer científicamente que al minuto de atender a la persona no existía el más mínimo antecedente que hiciese pensar que tras el resfrío existía una neumonía camuflada.

Como es obvio, este escenario habla de un completo cambio en las relaciones médico-paciente. Las cifras, aunque escasas y parciales, son elocuentes: 216 investigaciones y juicios por presunta negligencia médica se iniciaron el 2006 según estadísticas de Falmed. Aquí vale aclarar por qué dijimos que las cifras deben ser vistas como parciales: la Fundación y su staff de 25 abogados repartidos por todo el país, solo asiste a 8 mil de los más de 20 mil médicos colegiados. No es seguro que haya que aplicar la regla de tres para saber el número final, pero podría ser…

Ahora, si el número lo contrastamos con lo que ocurría en años anteriores, es imposible no pensar que las demandas por negligencia médica son un fenómeno en expansión que ha llegado para quedarse. En 1996 fueron 43 las causas que se presentaron y hasta antes de 1994 –cuando el Colegio Médico crea Falmed con el objeto de ayudar a sus asociados ante lo que se venía– la jurisprudencia en Chile por fallos relacionados a negligencia médica solo llegaba a seis casos en total. El más polémico y ruidoso fue el protagonizado por el ex ministro de la Corte Suprema Leonel Beraud, a quien en 1993 se le implantó por error una prótesis en la cadera izquierda, siendo que la enferma era la derecha. El reclamo no se hizo esperar: querella criminal por cuasi delito con lesiones graves recayó contra el equipo médico que lo operó. La indemnización se fijó en $ 40 millones.

Si los números de juicios e investigaciones registrados por Falmed se extrapolan a todo el país, es posible concluir que, anualmente, son más de 700 los médicos que enfrentan a la justicia y sobre 500 el número de causas iniciadas.

Ante este escenario, Rodríguez pone una voz de alerta. “Cuando se judicializa la medicina, entramos en un desfiladero sin destino, quebrantando la relación médico-paciente por los dos lados. El médico ya no atiende a un paciente, sino que a un presunto demandante y, por lo mismo, se entra a la práctica de una medicina defensiva. Con más exámenes, con más tiempo de hospitalización, con seguros de responsabilidad profesional y, por supuesto, con mayores costos para el paciente”.

Sobre cuánto se ha encarecido la salud por la mayor cobertura de riesgos que están tomando médicos, hospitales y clínicas, no hay cifras oficiales, pero sí algunas pistas. Emilio Santelices, presidente de la Corporación Médicos por Chile, cuenta que en el 2002 se gastaron en Chile –solo por pago de demandas– en torno a los US$ 40 millones. El número es alto para nosotros, pero está a años luz de lo que ocurre en naciones más desarrolladas. En Estados Unidos, paradigma en esto de llevar a la justicia la mala praxis médica, se gastan cada año sobre los ¡US$ 40 mil millones! en indemnizaciones, seguros comprometidos y procedimientos extras. En Inglaterra, el número es de US$ 9 mil millones, también al año. Obviamente estos costos desorbitados redundan en los precios de los servicios médicos.

El otro fenómeno que corre en paralelo a esta desafección entre el paciente y su doctor, tiene que ver con la mayor conciencia de las personas al momento de reclamar por sus derechos. “El número de juicios ha aumentado, el número de abogados ha aumentado y la litigiosidad, en general, ha crecido”, recalca Juan Pablo Pomés, abogado de la Asociación de Clínicas y Prestadores de Salud Privados. Hay un aprendizaje de las personas a defender sus derechos y eso es un síntoma de desarrollo. Sin embargo, esto no quiere decir que hayan aumentado los casos de mala praxis”.

Al contrario. Para que un juicio tenga sustento es necesario probar que, efectivamente, hubo negligencia. Los pacientes podrán ser muy buenos al momento de hacer ruido, pero una vez en los tribunales hay que dar pruebas, y contundentes. Es justamente aquí donde la mayoría de las causas muere en el intento. Según cuenta Rodríguez, de acuerdo a su experiencia, no más del 10% de los juicios e investigaciones iniciadas a petición de pacientes descontentos que llegan a su escritorio tienen argumentos de peso a su favor.

De todas formas, Pomés es claro en advertir que no estamos frente a una industria del litigio al estilo norteamericano, donde existen grupos de abogados a la caza de historias de negligencia médica dignas de llevar a juicio a cambio de un porcentaje de la indemnización que obtendrían para su cliente. “Más que negligencias, lo que se ve en muchas de las causas son, por un lado, pacientes que no quieren enfrentar su situación médica y, por otro, personas que intentan evadir el pago de su cuenta”, resalta Pomés.
{mospagebreak}

TENDENCIAS

Podemos estar lejos del primer mundo en cifras, pero muy cerca en cuanto a la forma en que la sociedad comienza a relacionarse con sus médicos. “Empieza a morir la consulta individual, nacen los mega centros prestadores y los médicos comienzan a perder el control en la forma en que practican la medicina, todos factores que conflictúan la relación médico-paciente, la que se vuelve más impersonal, más comercial. Y todos sabemos que ésta se debe construir con la ficha clínica de la persona en la mano y no con el balance de la empresa”, sentencia Rodríguez. Y añade categórico: “Tanto pacientes como médicos somos víctimas de este sistema”.

A su juicio, un ejemplo claro de toma de decisiones que solo contribuyen a empañar el ambiente, se observa en el sector público. La norma indica que el tiempo destinado a un paciente en la atención primaria debe ser de diez minutos. “Cuando es gripe no hay problema, pero hay cuadros que parecen gripe y no lo son. Dentro de los cuadros virales puede haber oculta, por ejemplo, hay meningitis meningocócicas, pero dada la rapidez de la atención, el doctor puede mandar al paciente a la casa en observación. Al día siguiente el paciente murió y viene la demanda”.

Ante tal realidad, el derecho se ha movido pendularmente en torno a la forma en que analiza los casos de negligencia médica. “El siglo XXI partió con una tendencia clara: asegurar la responsabilidad absoluta de la salud. Producido el perjuicio, se responde”, dice Juan Ignacio Correa, abogado del estudio Correa Gubbins. No obstante, como contrapartida, comienza a aparecer el concepto de “culpa difusa”: “Qué saco con demandar a Juan Pérez si lo voy a dar vuelta y no voy a obtener ni una chaucha de él. Quien tiene que responder entonces es la institución empresarial que le permitió al médico ejercer”, explica Correa.

Pero como las cosas en medicina no son blanco o negro y esta es una especialidad repleta de matices y complejidades, desde hace una década se comenzó a hablar en Chile del “riesgo terapéutico”. En concreto, se trata de un daño físico o psíquico provocado al paciente en el minuto que se lo atiende, pero cuya causa es desconocida. Por definición, es un suceso excepcional y donde no hubo ningún acto de negligencia por parte del doctor. Ejemplos son las infecciones intra hospitalarias, parálisis o trastornos nerviosos producto de una operación inofensiva, o la muerte producto de la anestesia. Lo interesante es que dos recientes fallos de la Corte Suprema recogen este concepto al momento de dictar sentencia y en ambos casos se hizo responsable a los servicios de salud –y no a los médicos– por las infecciones intra hospitalarias que contrajeron los pacientes.

“El riesgo terapéutico es una clara respuesta a la cuota litis en que el abogado querellante no cobra nada pero de decretarse el pago de una indemnización a su defendido, se lleva el 40% del monto para arriba. Pero resulta que es este sistema el que lleva a que ciertos abogados armen una bicicleta financiera. Tengo cien casos, se fallan 20 al año, en 8 años formo una cartera y empiezo a llevarme el 50 o el 40%, creando así un negocio bastante lucrativo. La aplicación del riesgo terapéutico aminora de forma importante este efecto en lo que a los médicos respecta”, comenta el abogado Juan Ignacio Correa.

La entrada en vigencia de la Ley Auge también ha sido clave en este tema. Y es que en uno de sus artículos se establece que los órganos del Estado responden por faltas de servicio. Es decir, el Estado es el responsable final en caso de comprobarse la culpabilidad médica. Incluso más. La misma ley señala que antes de recurrir a la justicia es obligación de las partes someterse a un proceso de mediación. En el caso de la salud pública este rol lo asume el Consejo de Defensa. En el caso de la salud privada la tarea está en manos de la Superintendencia de Salud. Inevitablemente, esto ha llevado a que una importante cantidad de juicios se resuelva en esta instancia.

Las personas, a menos que estén auspiciadas por un abogado que vive de la cuota litis y que no les advierte a sus clientes de los tiempos involucrados en una demanda, quieren resolver su problema cuanto antes. Y cómo no. Un juicio civil –cuya sentencia solo fijará el monto de la indemnización a pagar en caso de comprobarse la negligencia– toma entre seis y siete años promedio. Los números aquí son más que elocuentes. Si se toman las cifras de Falmed, entre 1994 –cuando se creó esta instancia de asesoría para los médicos­– y el 2006 solo el 50% de las 1.300 causas abiertas han recibido sentencia definitiva. En cuanto a las demandas penales, la experiencia es más limitada dado el corto tiempo que lleva operando la nueva justicia. Bajo este nuevo sistema Falmed ha enfrentado tres sentencias adversas.

De las clínicas privadas ni hablar. Cualquier atisbo de posible juicio hace que de inmediato su equipo legal intente llegar a acuerdo extrajudicial con el paciente o los familiares. De ahí que no existan cifras sobre los montos de las indemnizaciones pagadas en Chile por casos de negligencia médica. No obstante, según la mayoría de los actores, éstas se moverían entre los 50 y los 100 millones de pesos.
“Las instituciones privadas están dispuestas a pagar bastante más allá de lo razonable por una demanda, aunque sea un poco abusiva, con tal de no aparecer en ningún lado”, comenta Patricio Prieto, del Estudio Prieto y Cía.

Pese a que el descontrol en materia de denuncias por mala praxis no se ha instalado en Chile, la industria de los seguros no ha cesado en tratar de introducir pólizas de Responsabilidad Médica Civil. Según explica Pablo Jugovic de RM Consult, firma experta en administración de riesgos, a fines de los 80 hubo intentos aislados de las compañías por captar la atención de los médicos. Sin embargo, no encontraron mercado. A comienzos de los 90 no se vendían más de 500 pólizas al año. “Ha costado comercializarlas. Hay mucha reticencia por parte de los mismos médicos a reconocer que este es un problema que viene en aumento y que se trata de una tendencia mundial. Por otro lado, hay un mito en torno a su costo. La verdad es que en Chile, según el tipo de especialidad, una póliza de responsabilidad civil médica se mueve entre 5 y 12 UF al año, entregando una cobertura de 200 mil dólares”.

Una vez más, los costos son mínimos al lado del caso norteamericano en que un seguro para una especialidad de alta siniestralidad se mueve con facilidad entre los 100 y 120 mil dólares al año. Un endocrinólogo, por ejemplo, que no suele enfrentarse a mayores riesgos, paga en torno a los 50 mil anuales. En el caso del mundo privado, Jugovic cuenta que los seguros se mueven en torno a los 2 millones de dólares. Una locura.
{mospagebreak}

FUTURO

Abierta la puerta de la judicialización de la medicina, es un hecho que si los doctores, las clínicas y los hospitales siguen practicando su oficio desde el Olimpo la tasa de demandas por negligencia médica solo irá en aumento. De ahí que todos los protagonistas de esta industria sugieran algunos pasos a seguir…

El primero de ellos es que los médicos se la jueguen por romper el hielo que existe hoy entre él y sus pacientes y comiencen a crear mayores lazos de cercanía. En un mundo sobreinformado, es fundamental que los doctores le expliquen con más detalle a sus pacientes cuál es el origen de sus dolencias, cuáles son los tratamiento a seguir y, lo más importante, cuáles serán sus efectos. “Hagamos bien la pega. Hagamos participar a los enfermos, no generemos falsas expectativas, digámosle que no hay procedimientos exentos de complicaciones, anotemos todo en la ficha clínica, que es la bitácora del paciente y si la información no está escrita ahí, no existe y en un posible juicio podría ser clave. Deleguemos responsabilidades, especialmente quienes se desempeñan en el sector público. Hay que hacerle ver por escrito a las autoridades correspondientes las carencias, por ejemplo, de equipos y cuáles serán sus consecuencias”, detalla el doctor Pablo Rodríguez.

Pero la lista de sugerencias que entrega el doctor Rodríguez a sus colegas para trabajar con las espaldas bien cubiertas no termina aquí: “Procurar que exista un consentimiento informado acorde al nivel de instrucción del paciente. Si no es así, en un eventual juicio, el abogado querellante no dudará en apoyar su argumentación en este documento, indicando que muchas veces es ininteligible para cualquier mortal”.

Emilio Santelices, de Médicos para Chile, sugiere algo más: conversar con la familia del enfermo y mantenerlos a ellos también informados de lo que ocurre. “Un paciente desinformado o mal informado aumenta su desconfianza hacia el doctor”.

Otro punto que a juicio del Colegio Médico ayudaría a la profesión y los pacientes es promulgar una ley de certificación de las especialidades médicas. A ojos de la ley todos los doctores están capacitados para ejercer todas las especialidades: “Es imperioso que exista una ley de este tipo para poder rayarle la cancha a los médicos. En el tema de la cirugía estética, por ejemplo, donde hay mucha demanda, trabajan médicos que no son cirujanos plásticos estéticos y cuando hay complicaciones aparecen preguntas sobre dónde se formó, cómo lo hizo, etc.”.

En cuanto a los pasos a seguir por clínicas y hospitales, los médicos vienen planteando hace un rato la importancia de crear en su interior unidades de gestión y prevención de riesgos. “Tomar seguros de cobertura frente a eventuales juicios no resuelve el problema de fondo. Todo acto médico envuelve riesgos y lo que importa es que la estructura de trabajo esté basada en una filosofía de prevención de éstos”, remarca Santelices.

Experiencias de este tipo ya han se han puesto en práctica en las clínicas Las Condes y Santa María, y varios hospitales públicos ya están empezando a transitar por este camino. Un modelo así permite, por un lado, conocer, contener y resolver tempranamente el descontento de los pacientes frente a una situación específica. Por otra parte, abre una puerta para que se mejoren una serie de procedimientos y prácticas al interior del hospital que pudiesen acarrear consecuencias nefastas.

En el caso de las instituciones también se está insistiendo con fuerza en la promulgación del reglamento que permita acreditar la calidad del servicio dado por hospitales públicos y clínicas. Solo falta que la autoridad dé el vamos. Como el sector público se vería bastante dañado con algo así es que Médicos para Chile ha defendido por años la idea de concesionar a privados la construcción de nuevos y mejores hospitales. La iniciativa avanzó con fuerza durante la administración Lagos, pero se frenó en seco con la actual. “No resiste que sean los sesgos ideológicos y políticos los que tengan al sistema cautivo. El Ministerio de Salud actual es bastante más estatista que el anterior, por lo que esta propuesta está totalmente postergada”, denuncia Santelices.