Reportajes y Entrevistas
Ministro Jaime Mañalich: "Necesitamos ordenar la casa"

Artículo correspondiente al número 279 (2 al 14 de julio de 2010)

 

Acusa haber recibido una cartera en crisis, con el nivel de endeudamiento hospitalario más alto de la historia y una enorme informalidad en la toma de decisiones. Pero Mañalich tiene un plan de acción, el mismo que detalla para Capital en la siguiente entrevista. Por Paula Vargas; Fotos, Verónica Ortiz.

 

Tarea mayor, la que enfrenta el ministro Jaime Mañalich. Su cartera está en crisis, como él mismo reconoce, pero confía en que se están tomando las medidas adecuadas para enfrentar un problema que, a fin de cuentas, buscan solucionar –con mejor o peor resultado– prácticamente todos los países del mundo.

Lo explica en dimensión antropológica. “La especie humana, durante toda su historia, ha tenido una expectativa de vida de 30 años. Sin embargo, durante el último siglo esto cambió dramáticamente: pasamos de golpe y porrazo a tener una expectativa de 80 años. Esto es absolutamente nuevo, y lograrlo ha sido muy oneroso; ha requerido inversiones millonarias; la medicina se ha vuelto efectiva; la gente ya no se muere de infarto y los cánceres tienen una sobrevida muy importante. Entonces, pasamos a tener una población que vive más y está crónicamente enferma y resulta que los recursos son finitos, de modo que estamos frente a un desafío global”, explica.

-En ese contexto, ¿cómo encontró la salud del sistema público cuando asumió?

-Si hay una palabra correcta para definir cómo recibí este sector es en crisis, pero es un tema mundial. Basta ver la discusión en Estados Unidos y en países de la Comunidad Europea: todos están buscando la fórmula para enfrentar este problema y cada país ha hecho su intento. Nosotros hemos dicho que el acceso a la salud es un derecho –que es la aproximación europea– y que tiene que ser garantizado por el Estado. Al asumirlo de esta manera hemos aumentado –sin hacer un juicio ético sobre la materia– exorbitantemente nuestro gasto en salud en los últimos años.

-Más allá de que se trate de un fenómeno global, ¿cuáles son las particularidades que explican por qué en Chile hemos llegado a niveles de deuda prácticamente inmanejables?

-El problema es que cuando manejas las cosas de manera informal y no se toman las decisiones y dices: “gastemos la plata, ejecutemos y pidámosle a Hacienda que nos financie al final de año, y bajamos la deuda igual con una inyección presupuestaria”, el manejo se vuelve muy ineficiente. Por ejemplo, en el caso del endeudamiento con proveedores los servicios de salud le deben a Cenabast unos 7 mil y tantos millones de pesos a la fecha; a Laboratorios Roche, otro tanto; a Recalcine, tanto. Y esta manera de manejar la deuda significa que cada uno de estos laboratorios ya no le vende al servicio, a menos que sea contra pagos de intereses, con un sobreprecio de 30%. En suma, eso es caro e ineficiente. También, toda una cadena de empleados, trabajadores, gente que produce insumos, que son Pymes, que sufren enormes perjuicios y que están en riesgo de quebrar, simplemente porque el gran dueño de la deuda no les paga oportunamente, de manera tal que nosotros necesitamos efectivamente ordenar la casa.

-Cuando asumió la cartera, ¿tenía idea de la profundidad de esta crisis en el sistema?

-Tenía una idea preconcebida del marco de la crisis del sistema, pero no tenía una idea acabada. La hemos ido construyendo en estos meses, pero nos ha costado entender en detalle en dónde están los dineros, en qué se gastaban, en fin... eso es algo que recién hemos terminado de elaborar poco antes del 21 de mayo, con mucha ayuda, de manera tal de hacer calzar las piezas y entender qué es lo que pasa aquí. Y a partir de ahí hemos actuado en tres frentes: el rol de Fonasa, el de la Central de Abastecimiento (Cenabast) y el de los servicios.

-¿Por dónde partieron?

-Primero nos fijamos la meta de fortalecer Fonasa en lugar de tener distribuido todo el mecanismo de salud en distintos actores. Además, es lo que corresponde por ley. Fonasa administra el seguro público de 12,5 millones de beneficiarios en Chile. Entonces dijimos: hagamos lo que corresponde a una empresa de esa magnitud, démosle un director potente, como es Mikel Uriarte, que sabe de la materia; gestionemos cambios como la huella digital, la licencia médica electrónica, la recaudación eficiente, de manera que Fonasa recaude lo que corresponda, cobre lo que corresponda y pague lo que corresponda, que es una cosa mínima para cualquier empresa.

-Si es una cosa mínima, ¿por qué no se hizo antes?

-Sencillamente, porque se le fue quitando poder.

-¿Con qué lógica?

-Al menos, no la lógica de la eficiencia. Pero para no hacer un juicio sobre el pasado lo que sí hemos hecho es devolver a Fonasa todas las facultades de cobro, financiamiento y autentificación de beneficiarios que le corresponde por ley. Con ello, hemos generado los mecanismos para que no pague lo que no le corresponde pagar, como licencias médicas fraudulentas; para que recaude los copagos de beneficiarios que no se hacían adecuadamente, como el seguro obligatorio para terceros (SOAP), con el que la cobranza de los hospitales se hacía mal y así, suma y sigue.

-O sea, una espiral de ineficiencias y malas prácticas.

-Así es. De hecho, ayer el director de Fonasa me mandó unas fotos con cajones llenos de credenciales que se han ido acumulando en las oficinas del servicio, y que nadie las ha distribuido. Estamos hablando de miles de plásticos que tienen un costo, pero que finalmente no tienen mayor utilidad cuando la gente puede ir con su carnet de identidad y atenderse. Entonces, lo que nosotros decimos es: “paremos esta cuestión”. Por eso implementamos la huella digital, para que no haya suplantaciones ni cosas por el estilo. En el caso de las licencias médicas, lo mismo. ¿Cómo es posible que alguien deje entregado talonarios enteros de licencias médicas firmadas para que una secretaria los llene con los beneficiarios, sin ningún control? Estamos hablando de que cada uno de esos formularios es un cheque en blanco con fondos del Estado entregado para que alguien lo administre.

La segunda intervención

-Luego de implementar estas mejoras en Fonasa, ¿cuál es el paso a seguir?

-Nuestro próximo foco es Cenabast. Su función es ser un portal de compra eficiente, de gran poder frente a distintos proveedores, para alimentar los hospitales y servicios de salud. Pero lo que ocurría es que un servicio hacía su pedido y después decía: ¿sabe qué? No voy a usar lo que le pedí y voy a comprarlo directamente.

-O sea que, en este caso, también se pasaron a llevar facultades.

-No necesariamente, porque los servicios pueden adquirir ciertos insumos en forma directa, siempre que no excedan sus presupuestos. Pero en la práctica los exceden y se endeudan, con Cenabast primero y luego con los proveedores directos. Por eso es que a partir de ahora es un compromiso de gestión de Cenabast hacer sólo las compras necesarias, mientras que los servicios tienen que asumir el compromiso de comprar a través de la Central de Abastecimiento mediante una orden irrevocable de compra, con plata que está contemplada por el presupuesto.

-¿Qué buscan con estas prácticas?

-Dos cosas: primero, que no se endeuden los servicios y, luego, queremos restringir la cancelación de órdenes, que era una práctica muy frecuente. Sólo como dato, puedo decir que hasta hoy el 60% de los insumos de los servicios no pasaba por la Central de Abastecimiento. Otra cosa que estamos implementando es que los servicios administren un presupuesto mensual, antes que anualizado. Eso lo vamos a aplicar a partir del próximo mes. La idea es controlar la cuenta mes a mes, de manera de manejar el tema del endeudamiento, y no que nos encontremos a fin de año con un servicio de salud con una cuenta por pagar de más de 50 mil millones de pesos y, finalmente, tener que recurrir a Hacienda por mayores recursos.

-Pero el endeudamiento no es el único problema que tiene Cenabast. ¿Qué va a pasar con el tema del acopio?

-Esperamos que a fines de 2012 Cenabast sólo mantenga en bodega un 20% de las partidas que hoy maneja, traspasando la distribución a los mismos proveedores quienes, en un concepto de just in time, deben llegar a los servicios con las partidas justas y a tiempo, para así liberar a la Central de los engorrosos e ineficientes procesos de acopio, que terminaban siempre con partidas de productos en mal estado.

-Los procesos de licitación también han sido muy criticados por la falta de transparencia. ¿Cuál es la cirugía, ahí?

-Efectivamente, en ese aspecto también estamos actuando. Sabemos que la pieza clave del Cenabast por ley es el Comité de Adquisiciones, el que debería siempre estar conformado por el ministro de Salud y el director de Fonasa. Pero eso habitualmente no ocurría. ¿Qué pasaba, entonces? Muchas de las licitaciones de Cenabast eran compras directas a monoproveedores y a través de concurso, lo que también está siendo investigado por Contraloría. ¿Qué hemos hecho? Implementamos un calendario anual, con todos los medicamentos y vacunas que ocupamos en distintos períodos. No hay por qué esperar al invierno para hacer las compras de vacunas. Por otra parte, en el Comité de Adquisiciones de Cenabast nos vamos a quitar la libertad con que se ha operado hasta ahora y nos atendremos al reglamento según el cual, salvo excepciones de riesgo vital, todas las licitaciones harán a través de un proceso transparente. Eso ya partió desde el primer día que asumimos el ministerio.

Cirugía mayor

El tercer tema que aborda el ministro como eje de los cambios que está introduciendo al sistema es la eficiencia en la gestión de los hospitales y servicios de atención hospitalaria. Un tema no menor, cuando estamos hablando que el 70% del presupuesto de salud lo ejecutan estos centros. A la luz de lo que hemos conversado, lo primero que uno se pregunta es si ese presupuesto está bien gastado, y la respuesta a estas alturas es más o menos obvia: “no”, dice, enfático, el ministro. “Resulta que los hospitales funcionan con niveles de ineficiencia no propios de una industria moderna, por decir algo. Sólo hay unos pocos, como el Instituto Traumatológico de Santiago, que operan en forma eficiente. Si lo ocupáramos como benchmark, nos encontraríamos con grandes sorpresas”.

-No me diga, ¿de nuevo ineficiencias?

-Efectivamente. Por ejemplo, si analizamos la estadía promedio, ¿por qué ocurre que un hospital de la red tiene 11 días de estadía promedio y otros 3 días? La respuesta de los servicios es que muchos de sus pacientes están hospitalizados a la espera de una operación y siguen ocupando días-cama sin una razón muy lógica. Nos preguntamos por qué pasa eso en una cirugía electiva, si pueden esperar en su casa. O sea, es eficiencia: unos lo hacen bien y otros, pésimo. En el uso de pabellones ocurre lo mismo. ¿Por qué un hospital con un pabellón de las mismas características e iguales prestaciones opera a ocho personas diarias y en otro a 44? Y sólo estamos hablando de una comparación entre hospitales públicos; ni siquiera hemos hecho el ejercicio de medirnos con las clínicas privadas.

-¿Cómo mejorar la eficiencia en estos casos, si hasta ahora tampoco ha habido incentivos para quienes lo hacen bien? Al contrario, se premia al que lo hace mal, otorgándole más presupuesto.

-Eso va a cambiar. En principio lo que haremos será reunirnos con los directores de servicios para hacer un presupuesto mensual y, desde luego, asumir compromisos como, por ejemplo, monitorear permanentemente dos indicadores: el uso de días-cama y el uso del pabellón. En ambos casos se fijará una meta y el servicio tiene que garantizar que esto ocurra. Con esta medida no sólo lograremos más eficiencia, sino también disminuir las listas de espera. Y tal vez necesitemos menos hospitales, ya que el déficit está medido bajo los actuales estándares de productividad.

-Pero, ¿es posible mejorar la eficiencia sin evolucionar en infraestructura o personal?

-En algunos casos, claro que vamos a tener que intervenir en la infraestructura. Por ejemplo, en el Hospital Salvador. Por otro lado, vamos a retomar el proceso de concesiones hospitalarias. Y si un director de servicio nos plantea que para alcanzar esos niveles de eficiencia requiere contratar a más personal, nosotros estamos dispuestos a transferirle dinero. Pero insisto: necesitamos compromisos. Compromisos que, además de mejorar los indicadores de productividad, también involucren una mejor gestión y control de la deuda.

-Muchas de estas modificaciones involucran cambios de prácticas que están bien arraigadas en el sistema y seguro no van a ser fácil de implementar. ¿Cómo piensa enfrentar la resistencia?

-Creo que es perfectamente posible, porque estamos en un área en que el resultado de determinados esfuerzos produce beneficios gigantescos, y cualquier cosa que hagamos tendrá un impacto exponencial y es lo que está ocurriendo ya. Por ejemplo, el terremoto de alguna manera fue una prueba para incrementar la producción de los hospitales. Ejemplos hay varios, como el Hospital Félix Bulnes, que perdió la mitad de su infraestructura y hoy atiende al 90% de su capacidad. O sea, se puede aumentar la productividad diminuyendo la estadía promedio, operando más y derivando cuando sea necesario.

-¿Cuánto tardarán todas estas acciones en dar los resultados esperados, y cuáles serían esos resultados?

- Lo que pretendemos es bajar la deuda y que en los próximos años el gasto se ajuste al presupuesto, el que –desde luego– debemos transparentar. Pero en lo inmediato, todas estas acciones darán como resultado que este año paremos la deuda y se quede en el nivel actual, que es de 170 mil millones de pesos. Es un compromiso y una responsabilidad histórica la que tenemos y, como tal, lo hemos asumido en este ministerio.

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