Reportajes y Entrevistas
Enfermo terminal

Artículo correspondiente al número 279 (2 al 14 de julio de 2010)

 

Tres renuncias de funcionarios directivos en menos de diez días, una mochila superior a los 75 mil millones de pesos en deudas hospitalarias a marzo de 2010, más de 300 millones de dólares en pagos morosos a proveedores y severos problemas de gestión, constituyen los síntomas del enfermo crónico que más preocupa a la administración Piñera. La salud está en crisis y el único tratamiento posible pasa por una dosis a la vena de eficiencia, cauterizar las fugas de recursos y cambiar esa mortífera dieta de déficit presupuestarios crónicos. Por Guillermo Turner y Paula Vargas

 

La frenética agenda del presidente Piñera no contempla treguas para sus asesores más directos. Durante las últimas semanas, el mandatario reservó entre las 4 de la tarde y las 10 de la noche para pasar examen, uno por uno, a los objetivos y avances de cada titular de ministerio. El mensaje ha sido claro: hay que superar los escollos, calibrar los equipos de trabajo y sacar adelante el programa de gobierno.

Por cierto, no todos los encuentros han sido igual de intensos o prolongados. Al menos en el caso de Salud, la mochila de problemas heredados obligó a multiplicar las reuniones y sumar involucrados, como el ministro secretario general de la Presidencia, Cristián Larroulet, y la directora de Presupuestos, Rossana Costa. Todos, intentando desentrañar la madeja de enredos y deficiencias de gestión que llevan a esa cartera a sufrir una suerte de déficit presupuestario crónico y acumulativo.

Se habla de reformas profundas, mano dura con el despilfarro e introducción de mecanismos de control y eficiencia. Al frente del desafío, el ministro Jaime Mañalich, poniendo a prueba los conocimientos administrativos adquiridos durante esos casi 15 años en que se desempeñó como director médico de la Clínica Las Condes y, de paso, tuvo la ocasión de probar la mano de su actual jefe directo y entonces miembro del directorio del centro médico privado: Sebastián Piñera.

Aunque las deficiencias en Salud eran conocidas desde un comienzo, el terremoto de febrero desvió la atención hacia las situaciones más urgentes. Semanas después, con motivo de la preparación del discurso del 21 de mayo, el tema volvió a la palestra: 380 mil pacientes en lista de espera AUGE y 300 mil adicionales que no reciben atención oportuna a sus problemas de salud no AUGE. Lo anterior, coronado por la morosidad superior a los 75 mil millones de pesos que acumuló el sistema hospitalario al 10 de marzo. Una herencia que el propio Piñera calificó como “la mayor deuda de su historia”.

A comienzos de junio las reuniones se intensificaron. Un equipo del ministerio volvió a exponer la gravedad de la situación ante el presidente, así como una propuesta de acciones para el corto plazo. Con el fin de ir ordenando la casa, se optó por disolver la División de Presupuesto, Inversiones y Concesiones del ministerio y concentrar el manejo de los recursos en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Era el camino lógico: por allí ingresa la mayoría de los recursos y es también el puente de vinculación directa con los pacientes. Y allí radica buena parte de la solución: en volver a colocar al beneficiario en el centro de la organización.

Para entender el problema

No se preocupe. No es la idea convertirlo en un experto en salud pública, sino adentrarnos en algunos conceptos básicos en torno al problema que perturba el sueño de las nuevas autoridades. Porque si el objetivo de Piñera es mostrar un cambio drástico en materia de gestión, es en este sector donde radica la prueba de fuego.

Tome nota. En términos simples, el presupuesto de salud ingresa a Fonasa a través de dos fuentes: la recaudación del 7% del sueldo de los afiliados y los aportes fiscales; y sale bajo tres formas: la administración de salud primaria (como los consultorios), las prestaciones institucionales (que incluyen a los hospitales) y las prestaciones valoradas (por ejemplo, cuando un paciente AUGE termina atendido en centros de salud privados). Parece razonable, pero en cada etapa se pierden recursos o se distribuyen bajo criterios erróneos.

Para empezar, los dineros destinados a salud primaria se entregan a las municipalidades de acuerdo a gasto per cápita. Ello significa, por ejemplo, que Providencia, Pedro Aguirre Cerda, Colina o Coronel, contarían con más o menos el mismo presupuesto para cubrir los requerimientos de salud de los algo más de 100 mil habitantes que ostenta cada una de estas comunas, si es que todos fuesen usuarios del sistema (proporción que, como es de suponer, baja considerablemente en los municipios de mayores ingresos).

En el caso de las prestaciones institucionales, se distribuyen según gasto histórico, lo que –era que no– ha derivado en un verdadero premio a la ineficiencia para esos 129 servicios de salud que velan por la red de hospitales públicos. Mientras más gasten, mayor presupuesto para el ejercicio siguiente.

Claro, usted dirá que ese riesgo no existe, porque los presupuestos se asignan anualmente e implican un techo de egresos por repartición. Pero en Salud las cosas no funcionan así. Aquí todo indica que las negociaciones con la Dirección de Presupuestos se han vuelto una mera referencia. Si no, ¿cómo explicar esos más de 386 mil millones de pesos en gastos adicionales al presupuesto registrados el año pasado? O que para este año las proyecciones más conservadoras hablen ya de 400 mil millones de pesos en gastos extra presupuestarios.

Tampoco las prestaciones valoradas ofrecen garantía de un manejo eficiente de los recursos. Porque en el caso, por ejemplo, de atenciones derivadas desde hospitales a centros privados para cumplir con la garantía de oportunidad AUGE –una acción contemplada en el sistema pero que, a juicio de los empresarios del rubro, se evitó a toda costa durante el gobierno anterior– el criterio general a la fecha consiste en recurrir a las clínicas cuando el colapso es evidente, a pesar de que en ese momento los costos sean más altos y el poder de negociación del hospital, casi nulo. Eso explica, en buena medida, los más de 10 mil millones de pesos en pagos morosos que reclaman los centros hospitalarios privados, pero que no alteran su disposición a seguir participando del sistema. A fin de cuentas, parece que conviene a todos.

Para acceder a mejores condiciones, Fonasa optó a comienzos de mayo por licitar mil camas en el sector privado y manejar su propio stock en caso de que los hospitales requieran complementar los servicios para sus afiliados. Pero no es suficiente. El hospital puede seguir comprando servicios directamente a la clínica privada y, debido a la insuficiente información que recibe (básicamente, por tipo de atenciones), el fondo no tiene conocimiento de si el paciente es o no beneficiario suyo. Ni mencionar que los beneficiarios tipo C y D de Fonasa cancelan copagos por las atenciones, pero esos recursos no retornan al fondo.

Conscientes del problema, en el ministerio afirman que el siguiente paso de Fonasa es avanzar en el conocimiento de sus pacientes. En esa línea se inscribe la reciente implementación del sistema de venta de bonos usando la huella dactilar, una herramienta que permite identificar al usuario y detectar el uso indebido de bonos y los fraudes.

Mayor control

Junio no terminó bien para la ex subsecretaria de Redes Asistenciales, Giovanna Gutiérrez. La falta de sintonía con las exigencias de La Moneda para poner término al flujo incontrolado de gastos en los hospitales, llevó al ministro a solicitar su renuncia. Anteriormente, había abandonado su cargo la directora del Instituto de Salud Pública, Ingrid Heitmann.

Desde sus distintas áreas de acción, ambas reparticiones compartían el desafío de ejercer un mayor control en áreas tan sensibles como las compras de medicamentos a los laboratorios. Porque si los 75 mil millones de pesos en deudas hospitalarias al 10 de marzo (se estima que ahora la cifra se empina sobre los 100 mil millones, y eso que aún no comienza la campaña de invierno) le parecen impresionantes (en particular, porque el mismo ítem para todo el año pasado llegó a 63 mil millones), registre la deuda pendiente con laboratorios, clínicas y otros proveedores: 168 mil millones de pesos, de los cuales casi la mitad corresponde a la Central Nacional de Abastecimiento, Cenabast, la misma entidad que hizo noticia el año pasado luego de que Contraloría encontrara hasta “restos fecales de roedores” en sus almacenes de remedios. El hecho le costó la salida del cargo al entonces director Mario Jerez, pero eso no impidió que el en esos días ministro Alvaro Erazo lo despidiera destacando su trayectoria y liderazgo, que habían permitido ahorrar al Estado 6,6 millones de dólares al año.

Quienes han conocido el sistema de trabajo del Cenabast ignoran cómo se llegó a esa suma, porque el proceso de compras de medicamentos carece de la planificación necesaria: cada hospital solicita (casi siempre, en forma urgente) que se cotice un determinado medicamento, incluso a veces especificando al proveedor. La Central no consulta, necesariamente, a otros hospitales para conocer sobre la disponibilidad del producto ni tampoco cumple siempre con evaluar alternativas. Con la justificación de que la salud de personas es la que está en juego, la orden de compra se emite con premura. Y si el medicamento no llegara a satisfacer plenamente las exigencias del hospital, no importa: éste puede ordenar su compra directa al laboratorio.

Mucho viaje a congresos en el Caribe, mucha invitación a los doctores, enturbian la relación comercial. En esto de la relación con los laboratorios, todo está puesto en duda, lo mismo que algunos indicadores de gestión de los médicos que trabajan en el sector público, como el alto promedio de licencias otorgadas.

Y los hospitales

Pero queda claro que mejorar la gestión al interior del Cenabast o de Fonasa será insuficiente si el gobierno no hinca el diente a los hospitales. Aquí es donde cobra relevancia la discusión en torno a las concesiones a privados, en sus distintos niveles: construcción de las obras, equipamiento, servicios centrales no hospitalarios (como la lavandería, por ejemplo), otros negocios colaterales (como las farmacias), los servicios médicos centralizados y los médicos propiamente tales.

Por cierto, es en estos dos últimos niveles donde se centra la oposición de actores interesados, como el Colegio Médico. En este terreno, Mañalich avanza sobre terreno pedregoso: proviene del sector privado, pero su prestigio como médico le otorga un espacio de negociación. A tal punto, que los detractores de las concesiones se esfuerzan por describir una división entre el ministro y el presidente Piñera. Una suerte de disputa política que, a juicio del senador Guido Girardi, surge de la “intervención extrema que está viviendo el ministro” por parte de “los sectores privatizadores”.

Sobre la existencia o no de esa divergencia, hay visiones contradictorias. Como sea, el dilema al interior del ministerio es grande: necesitan avanzar en cambios potentes de gestión y estructura del sistema de salud, pisando huevos y bajo la amenaza permanente de huelgas y tensiones sindicales. Dura tarea para el ministro.

Victoria Beaumont Consultora de Altura Management

La actual crisis del sistema la atribuyo en gran parte a factores ideológicos. Ninguno de los gobiernos de la Concertación puso el foco en la eficiencia y eso hizo que perdiéramos todos los chilenos. La orden fue dar, dar y dar servicio como fuera y dejamos un agujero feroz. Entonces si hoy podemos hacer algo, es centrarnos en la gestión: 1. Hay que reorganizar el sistema completo, terminar con las duplicidades de cargos. 2. Fonasa tiene que hacerse cargo de cobrar los dineros que corresponde. Durante muchos años no ha estado cobrando el 100% de las cotizaciones. 3. Hay que transparentar el gasto y la cifra de presupuesto, porque claramente el 7% de la cotización de salud no alcanza. 4. Implementar un sistema de medición de gestión, fijar metas y dar más atribuciones a los directores de hospitales. Que las mejoras y ahorros de costos que obtengan, luego retornen a esa misma unidad para proyectos de mejoras. 5. Limpiar los hospitales de los operadores políticos. Se necesitan líderes comprometidos con la eficiencia y que no sean temerosos de los resultados. 6. Hay que sacarle la grasa al Cenabast: que entregue a tiempo y casi en línea lo que los hospitales requieren es un tremendo cambio. Pero hay que limpiar y transparentar, que se licite realmente lo que se requiere. 7. Avanzar con el sistema de concesiones para enfrentar el déficit en infraestructura.

 

Rodrigo Castro Vicedecano de Postgrado de la facultad de Economía y Negocios de la UDD

Para enfrentar la actual crisis, el sistema público de salud necesita una transformación radical en varios puntos: 1. Ver el sistema como una empresa y no como un servicio. Esto no significa privatizar. Soy de la opción de crear sociedades anónimas hospitalarias. 2. Sincerar el gasto. Fonasa está pagando menos de lo que realmente cuesta un servicio en un hospital y eso genera un déficit. Hoy el gasto es mucho mayor al 7%. Un buen benchmark es el 9,5% que paga la gente que está en las Isapres. 3. Flexibilizar los presupuestos, para que los hospitales puedan ir redestinando recursos en la medida que lo requiera. 4. Generar competencia, para lo cual se requiere un modelo de hospital público eficiente. Por lo tanto, los recursos que le pasen a un hospital van a ser en función de los criterios de costos y demanda de ese modelo. 5. Limitar el poder de los gremios. 6. Aumentar los sistemas de control de gestión de los hospitales, con sistemas de medición, metas, etc. No puede ser que hoy los hospitales públicos ocupen hasta un 94% más de los recursos que se requieren para su operación. 7. Cambiar la atención primaria. Ahí está la prevención, pero para eso también hay que empoderar a las direcciones de salud de las comunas. 8. Enfrentar el déficit de infraestructura y equipamiento, y para ello existen varios modelos. En España, está la experiencia de Alcira, donde el seguro público o privado le entrega un monto per cápita a una concesionaria y ésta se encarga de construir y operar toda la red.

 

Francesc Moreau Experto en gestión hospitalaria

El sistema chileno tiene los mismos problemas que cualquier otro país y es que el derecho público no está hecho para gestionar, entonces hay que tomar medidas en los siguientes temas: 1. En Chile existe una gran dicotomía: los hospitales dependen de unos y la atención primaria, de otros. Ello impide que la red funcione adecuadamente y que la atención primaria contenga la atención en los hospitales. 2. No se ha avanzado lo suficiente en la profesionalización de la gestión. Los gobiernos suelen poner “a los nuestros” y no a los mejores. Por lo tanto, falta una cultura empresarial. 3. Hay que convertir la red hospitalaria de Chile en una empresa pública. Sólo así podría mejorar su capacidad de gestión. 4. Hay que acabar con los hospitales autogestionados y experimentales: o hemos aprendido lo que tenemos que hacer o dejémoslo estar. Hay que optar por transformar toda la red o no hacer nada. 5. En el tema de las concesiones, mi visión es que abarque todo. En España, al menos, es la única fórmula para que las cosas funcionen. Allá se concesionan la construcción del hospital, la gestión de curar y cuidar y la atención primaria, porque si finalmente concesionamos la infraestructura y los servicios anexos, al cabo de 2011 nos vamos a encontrar con 10 hospitales nuevos, pero no sabremos cómo operarlos porque el problema no es la inversión, sino el costo operacional. 6. Otra cosa que debiera hacer Chile es convertir a Fonasa en la compañía aseguradora de todos los chilenos, para generar la cohesión social y que no haya una cosa para los ricos y otra para los pobres; y convertir a las Isapres en aseguradoras de segundo piso, que ofrezcan un servicio complementario.

 

Manuel Inostroza y Héctor Sánchez Instituto de Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello

• Existen varios aspectos relevantes a la hora de explicar el alto endeudamiento de la salud pública. En primer lugar, el incremento sustantivo en el gasto. Por ejemplo, si miramos el gasto por persona en Fonasa, vemos que desde el año 98 al 2008 pasó de 140 mil pesos a 240 mil pesos anuales, y en un porcentaje similar también creció el gasto en el sistema privado. ¿Las razones? Ha cambiado el perfil epidemiológico de las personas, se han incorporado mayores beneficios -como el auge- mientras año a año aumenta el nivel de ineficiencia del sistema. • La deuda hospitalaria es un ejemplo de esa ineficiencia. Por una parte es efectivo que los insumos son cada vez más caros, pero la deuda se acrecienta principalmente por la falta de de disciplina fiscal en muchos hospitales que, a pesar de que saben que les va a faltar presupuesto, igual siguen atendiendo y endeudándose porque, al final del día, el fisco siempre paga. • Otro tema a considerar es el déficit de infraestructura, y hay que enfrentarlo de distintas formas. Primero, con más inversión, donde el modelo de concesiones aparece como la fórmula más eficiente, siempre que el Estado sea capaz de hacer buenas bases y muy buenos contratos. Otra fórmula es avanzar en la compra de servicios y soluciones de Fonasa a otros prestadores y, finalmente, cambiar el modelo de atención, aumentando en el primer nivel y disminuyendo la atención hospitalaria.

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